Claim Sheet Form MLP

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Claim Sheet Form

Date / Fecha :

N° Of Claim / N° de Reclamo

Business name / Razon Social

Ruc

Address / Dirección

Choose the lodges / Escoger el lodge

1. Identification of the Claimant Consumer / Identificación del consumidor reclamante

Last Name / Apellidos (*)

Mother’s Maiden Name / Apellido Materno (*)

Name / Nombre (*)

Address / Dirección (*)

Country / País (*)

Email / Correo (*)

Doc. Type / Tipo de Documento (*)

Doc. No. / N° de Documento (*)

Phone / Teléfono (*)

¿ If you are a minor ? / ¿ Si eres menor de edad ?

Select the field

Father or Mother / Nombre de Padre o la Madre

Doc. Type / Tipo de Documento

Phone / Teléfono

Father or Mother Address / Dirección del padre o la madre

Father or Mother City / Ciudad del padre o la madre

Father or Mother E-Mail / Correo del padre o la madre

Phone Father or Mother / Teléfono del pare o la madre

These consigned spaces will contain the information of the father, mother or guardian in case of a minor

Estos espacios consignados contendrán la información del padre, madre o tutor en caso de un menor.

2. Identification of Contracted Goods / Identificación del bien contratado

ProductServices

Amount Claimed / Cantidad reclamada(*) S/.

City of Claim / Complaint (*): Choose an Origin / Ciudad de Reclamo / Queja (*): elija un origen

Description of the property / Descripción del bien

3. Detail of the claim / Detalle del reclamo

Detail of the claim / Detalle del reclamo (*)

Claim: Disagreement related to products or services. / Reclamo: Desacuerdo relacionado con productos o servicios.(*)

Complaint: Disagreement unrelated to goods or services; discomfort or dissatisfaction with the customer service / Queja: desacuerdo no relacionado con bienes o servicios; Malestar o insatisfacción con el servicio al cliente.(*)

Add file / Agregar archivo

Description / Descripción(*)

Concrete orden / Pedido

4. Observations and actions / Observaciones y acciones.

Detalles completados por la Empresa / Detalles completados por la Empresa

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